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Paciente que solicita la documentación clínica

Adjuntar documentos

Datos de la persona solicitante

Sólo es necesario rellenarlo con sus datos si hace la petición en nombre de otra persona. En este caso, es necesario adjuntar una copia rellenada del documento siguiente (descargar), una copia de su documento acreditativo (DNI, NIE) y una copia del documento acreditativo del paciente que requiere la documentación.

*Nota importante: sin la presentación de estos documentos, no se puede gestionar la solicitud.

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