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Solicitar documentación clínica

Datos de la persona que presenta la reclamación

Datos de la persona afectada

Sólo es necesario rellenarlo si hace la petición en nombre de otra persona. En este caso, es necesario adjuntar una copia rellenada del documento siguiente (descargar), una copia de su documento acreditativo (DNI, NIE, pasaporte…) y una copia del documento acreditativo de la persona afectada.

*Nota importante: sin la presentación de estos documentos, no se puede gestionar la solicitud.